HOSPITAL INFANTIL ARTURO GRULLON.
Nombre: J.M. N.
Edad: 17 años
Nacionalidad: Dominicano
Sexo: Masculino
Dirección: Hato del Yaque, Santiago.
Fecha: Feb 14/2011
Hora: 9:17am
Estado civil: Soltero.
Nivel académico: 7mo. de Basica.
Examen Físico De la Cabeza y Cuello
Paciente que hace 2 días se presentó a este Centro de Salud, vía Emergencia, por motivo de un Accidente de Transito, provocando múltiples laceraciones y traumas en cara y extremidades Superiores.
Inspección general:
Paciente masculino de 17 años de edad orientado al tiempo y espacio, colaborador. El paciente se encuentra en decúbito supino. Su desarrollo luce apropiado para su edad, higiénico e icterico.
Cabeza:
Paciente tiene buena implantación de cuero cabelludo, cabello negro, crespo, corto algo quebradizo, con presencia de caspa, laceraciones múltiples en región parietal derecha y temporal izquierda, además en región cigomatica derecha, dichas laceraciones son de poca profundidad, presencia de una cicatriz de aproximadamente 3 cm de longitud. No hay presencia de tumores, masas, nódulos, decoloraciones ni alguna otra anormalidad.
Piel y anexos:
Paciente tiene la piel reseca, icterica, no hay evidencia de maculas, pápulas, petequia, púrpura, masas, nódulos, crecimientos anormales, cianosis.
Ojos:
Iris de color negro, asimétricos, hay acomodación, responden al estímulos. Esclera blanca con evidencia de edema, ictericia, anemia. Presencia de midriasis.
Cejas:
Abundante, simétricas, negras.
Parpados:
Ligero edema, no hay evidencias de cicatrices.
Pestañas:
Negras y abundantes.
Nariz
Simétrica, con pequeña laceración externa, tabique sin perforaciones, ausencia de deformidades, libre de pólipos, ausencia de secreciones anormales.
Oídos:
Pabellón simétrico, presencia dolor interno y externo, presencia de pápulas en el trago y hélice, conducto auditivo externo libre de alteraciones, tímpano intacto, signo de trago negativo.
Labios:
Presencia de dolor, edema, deshidratación.
Lengua:
Normo gloso, color pálido, no hay evidencia de tumores, masas, nódulos, Leucoplasia.
Dientes:
Color blanco, completos, con evidencia de caries.
Encías:
Normo coloreadas, no hay evidencia de gingivitis, masas, nódulos.
Faringe:
Amígdalas presentes, color rosado pálido, sin placas, criptas, exudados
Cuello:
Cilíndrico, simétrico con movimientos de flexión, extensión, inclinación y rotación normales. Laceración a nivel supraclavicular derecha. No hay evidencia de tumores, nódulos, masas, cicatrices. No hay presencia de ganglios palpables.
Tiroides:
Tamaño normal, palpable, no hay evidencia de hipertrofia, bocio, masas, nódulos, tumoraciones.
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